Notificateur
Nom, prénom
Qualité
Adresse/Téléphone/Fax/E-mail
Etablissement de santé
Association/fabriquant
Domicile
Autre
Dispositif médical impliqué
Dénomination commune
Dénomination commerciale
Modèle
Type
Référence
N° de série ou de lot
Version logicielle
Nom et adresse du fournisseur
Nom et adresse du fabriquant
Incident ou risque d’incident
Date de survenue
Lieu de survenue
Références de l’utilisateur
Circonstances de survenue / Description des faits
Conséquences cliniques constatées
Mesures conservatoires et actions entreprises
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