Patient
M F
ans
cm
kg
Oui Non
Médicament(s), suspect(s) ou non :
Nom de la spécialité et présentation D.C.I (Substance active) Posologie et voie d'administration Date de début de prise Si arrêt, date de fin de prise Indications
           
           
           
           
           
           
Effet(s) indésirable(s)
Effet(s) indésirable(s) observé(s) Date de survenue Date de fin éventuelle Evolution (favorable, non encore rétabli, séquelle, décès, hospitalisation ou prolongation hospitalisation, inconnue)
DESCRIPTION DU CAS
Clinique, chronologie des événements, traitement correcteur éventuel, diagnostics différentiels éliminés, récidive des troubles en cas de réintroduction du médicament apparenté, … Le cas échéant, merci de joindre tout compte-rendu d’hospitalisation ou de consultation et/ou tout bilan biologique en rapport avec l’effet suspecté.
Déclarant