Patient
M F
ans
cm
kg
Oui Non
Médicament(s), suspect(s) ou non :
Nom de la spécialité et présentation D.C.I (Substance active) Posologie et voie d'administration Date de début de prise Si arrêt, date de fin de prise Indications
           
           
           
           
           
           
Effet(s) indésirable(s)
Effet(s) indésirable(s) observé(s) Date de survenue Date de fin éventuelle Evolution (favorable, non encore rétabli, séquelle, décès, hospitalisation ou prolongation hospitalisation, inconnue)
DESCRIPTION DU CAS
Clinique, chronologie des événements, traitement correcteur éventuel, diagnostics différentiels éliminés, récidive des troubles en cas de réintroduction du médicament apparenté, … Le cas échéant, merci de joindre tout compte-rendu d’hospitalisation ou de consultation et/ou tout bilan biologique en rapport avec l’effet suspecté.
Déclarant


Je soussigné (e) déclare sur l'honneur que les informations communiquées ci-dessus sont exactes, véridiques et complètes, et accepte que mes données personnelles soient collectées et traitées par Bottu, conformément aux dispositions de la loi n° 09-08 relative à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel. Ce traitement a fait l’objet d’une déclaration auprès de la CNDP. Vous pouvez vous adresser à Madame Layla HMAOUI pour exercer vos droits d’accès, de rectification et d’opposition conformément aux dispositions de la loi 09-08, et ce, en l’appelant sur le numéro de téléphone : 0522355350.